Auswirkungen des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs auf die Kostendeckung der Leistungsausgaben für Versicherte mit Darmkrebs - eine gesundheitsökonomische Evaluation von GKV-Routinedaten

Abstract

Innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird ein morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) durchgeführt, der die unterschiedliche Krankheitslast der Versicherten zwischen den einzelnen Krankenkassen ausgleichen soll. Mit mehr als 1,7 Mrd. € Krankheitskosten pro Jahr ist daskolorektale Karzinom (KRK) für die Tragfähigkeit der GKV von besonderer Bedeutung. Für Versicherte mit KRK wurdeexemplarisch mittels einer Sekundäranalyse erstmals die Zielgenauigkeit der morbiditätsorientierten Zuweisungen für eine Einzelkasse empirisch evaluiert werden. Im Ausgleichsjahr 2012 waren die Leistungsausgaben für die 7.090 Versicherten mit KRK durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nur zu 90,6% gedeckt. Diese ungenügende Zielgenauigkeit des Morbi-RSA wird vor allem durch die unterjährig verstorbenen Versicherten verursacht, deren Deckungsquote bei 42,4% liegt. Die Studie bestätigt eine systematische Unterdeckung von unterjährig Verstorbenen, die insgesamt zu negativen Deckungsbeiträgen für Krankheiten mit hoher Mortalität führt.

Within the statutory health insurance a morbidity-oriented risk structure compensation (Morbi-RSA) is conducted, intended to compensate for different disease burden of the insured persons between the individual health insurance. With direct expenses of more than € 1.7 billion per year, colorectal cancer (CRC) has a significant impact on the German health care system. Using the example of insured persons with CRC,this is the first routine data evaluation of the accuracy of the morbidity-oriented allocation for one health insurance company. In 2012, the standardized claims expenses for the analyzed sample were covered at 90.6% by the allocation from the health care fund. This inadequately accuracy of Morbi-RSA is mainly due the insured persons dying during the year with a coverage ratioof 42.4%. This study confirms a systematic underfunding for insured persons dying during the year. The results suggest that diseases with a high mortality become negative contribution margins.