Standardisierung und Digitalisierung der Dokumentation in der klinischen Notfall- und Akutmedizin der Universitätsmedizin Magdeburg im Rahmen des Aufbaus des AKTIN- Notaufnahmeregisters

Abstract

Die ärztliche Dokumentation erfüllt neben der Informationsweitergabe eine Reihe von Sekundärnutzen. Dazu gehören u.a. die Qualitätssicherung und Versorgungsforschung. In der vorliegenden wurde der Einfluss der Standardisierung und Digitalisierung der unfallchirurgischen Dokumentation in der Notaufnahme untersucht. Für die reguläre Notaufnahmebehandlung wurde das vorliegende elektronische System, welches bereits für internistische Patienten genutzt wurde, mit Hilfe des Notaufnahmeprotokoll V2015.1 der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin standardisiert und für alle Patienten der Notaufnahme etabliert. Hierdurch ergaben sich bei den unfallchirurgischen Patienten für die meisten Items eine Steigerung der Verfügbarkeit von strukturiert erfassten Dokumentationen. Auf dieser Grundlage konnte die Notaufnahme der Universitätsmedizin Magdeburg sowohl an das AKTIN-Notaufnahmeregister mit Hilfe einer eigens entwickelten Schnittstelle als auch an den Wochenbericht der Notaufnahme- Surveillance des Robert-Koch-Instituts angeschlossen werden. Für unfallchirurgische Schockraumpatienten erfolgte die Standardisierung der Dokumentation im Trauma Modul des Notaufnahmeprotokolls V2015.1 durch die Einführung einer Dokumentationsassistenten (DA) im Jahr 2016. Die Dokumentationsvollständigkeit des DA wurde im Vergleich zur Dokumentation durch einen Arzt analysiert. Hierbei zeigten sich ebenfalls für die meisten Items eine signifikante Verbesserung der Datenvollständigkeit. Weiterhin konnte eine Reduktion der Zeit bis zum CT beobachte werden, wenn die Dokumentation durch einen DA erfolgte.