Gibt es einen Unterschied zwischen randomisierten und nicht randomisierten Studien? - Evidenz aus einer "Meta-Propensity-Score-Analyse" in der Herzchirurgie

Abstract

Randomisierte, kontrollierte, klinische Studien sind der Qualitätsstandard bei der Evaluation von Therapieeffekten. Die RCTs werden jedoch häufig wegen ihrer geringen externen Validität kritisiert. Daneben gibt es Situationen in denen die Durchführung randomisierter Studien „unnötig, ungeeignet, unmöglich oder ungenügend“ ist. Hier stellen nicht randomisierte Beobachtungsstudien eine attraktive Alternative dar. Aufgrund der fehlenden Randomisation kommt es durch Confounding zu einer Verzerrung der Effektschätzer. Zur Vermeidung bzw. Verringerung dieser Verzerrung ist eine Confounderadjustierung notwendig. Eine sehr valide und mit zunehmender Beliebtheit verwendete Methode dafür ist die Propensity-Score-Analyse. In dieser Arbeit werden die Outcomes von RCTs und PS-Analysen mit einander verglichen. Für diesen Vergleich wurde im Rahmen dieser Arbeit eine „Meta-Propensity-Score-Analyse“ durchgeführt, um ein „Meta-Confounding“ zu vermeiden. Die zugrunde liegende klinische Fragestellung war der Vergleich der Off- und On-Pump-Technik bei Bypassoperation in der Kardiochirurgie. Dazu wurden in einem systematischen Review mit den üblichen Anforderungen (reproduzierbare Suche, zwei verblindete Reviewer, Konsensusfindung mit einem dritten Reviewer, strukturierte Datenerfassung, a priori definierte Ein- und Ausschlusskriterien für Studien, klinische Zielgrößen, „Meta-Confounder“ und „Meta-Zielgrößen“) alle randomisierten Studien und PS-Analysen zu dieser Fragestellung gesammelt und die zugrunde liegenden Studieneigenschaften und Patientenpopulationen mithilfe eines Meta-Propensity-Score-Modells „meta-gematcht". Es gingen 51 RCTs und 28 PS-Analysen in die Studie ein. Es ergaben sich 7 Meta-Confounder, die in den Matching-Prozess eingingen. Im „meta-gematchten“ Datensatz finden sich Daten von 29 RCTs und 10 PS-Analysen. Es konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den Ergebnissen aus RCTs und PS-Analysen (ORPS-RCTgesamt [-0.03; -0.12 – 0.07]) eruiert werden. Ohne Meta-Matching konnte hingegen ein signifikanter Unterschied (ORPS-RCTgesamt [0.17; 0.07 - 0.26]) dargestellt werden. Sowohl mittels RCTs (ORgesamt [0.6132; 0.5368 - 0.7005]) als auch PS-Analysen (ORgesamt [0.5867; 0.5448 - 0.6318]) konnte ein signifikant besserer Therapieeffekt auf Seiten der Off-Pump-Technik verzeichnet werden. Es konnte gezeigt werden, dass sehr ähnliche Ergebnisse aus nicht randomisierten Studien im Vergleich zu randomisierten Studien hervorgehen können. Die RCTs stellen nach wie vor den Qualitätsstandard zur Evaluation von Therapieeffekten dar. Es sei festzuhalten, dass die Ergebnisse dieser Arbeit durch eine Vielzahl weiterer derartiger Vergleiche, wenn möglich in meta-randomisierter Form, bestätigt werden müssen, um definitive Schlussfolgerungen hinsichtlich der internen Validität von Propensity-score-Analysen verglichen mit dem heutigen „Goldstandard“ ziehen zu können.